碘131治疗甲状腺癌的规范放射性碘治疗分化型甲状腺癌的规范甲状腺癌的治疗在国内处于一片混乱状态,虽然国外有一系列相关指南,但国内的医生大多不甚了解,为此,中华医学会内分泌学分会、核医学分会以及外科学分会曾经在大连召开会议,期望对本病的治疗给予规范性指导,但因为三个学会的专家观点不一,意见分歧较大,最终未能如愿。值得庆幸的是,中华医学会核医学分会于2008年制订了一个指导性意见,这对规范我们处理甲状腺癌具有较好的帮助作用。下面将全文发表如下。131I治疗分化型甲状腺癌(DTC)在国际上已有60年的历史,我国开展此项工作亦近50年。目前,国内各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作,成为DTC最主要的方法之一。外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。131I治疗包括外科手术后的131I清除DTC术后残留甲状腺组织(清甲)治疗和复发及转移病灶的治疗。清甲治疗后,当患者血清Tg≤2ng/ml(未服甲状腺激素状态下),即达到治疗目的,开始甲状腺激素抑制治疗,并定期随访。在随访中,Tg≥10ng/ml(未服甲状腺激素状态下或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg>5ng/ml)或发现复发及转移病灶,应进行131I转移病灶的治疗。由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能,因此,病灶可以聚集131I,通过β射线的辐射生物效应,发挥治疗作用。临床实践证明,大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感,临床疗效肯定。一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织(清甲)1.清甲的理由①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶;②有利于进行全身131I显像;③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌;④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势,局部潜伏及发展期长、复发率高;⑤DTC具有局部浸润特点,复发可能性增大。 目前回顾性研究发现131I清除DTC术后残留甲状腺组织可减少肿瘤复发和降低病死率;低危患者中没有发现类似的效果;但尚缺乏前瞻性研究结果。2.适应证①Ⅲ和Ⅳ期(TNM分期)分化型甲状腺癌患者。②所有年龄小于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。③大多数年龄大于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。④选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者,特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者。⑤激进型病理类型的患者(高细胞、岛细胞或柱细胞类型)。分化型甲状腺癌的TNM分期一、参考指标(1)原发肿瘤(T)注:所有的分类可以再分为:a.孤立性肿瘤;b.多灶性肿瘤(其中最大者决定分期)。T0 无原发肿瘤证据T1肿瘤局限于甲状腺内且最大径≤2cmT2肿瘤局限于甲状腺内且最大径>2cm,但≤4cmT3肿瘤局限于甲状腺内且最大径>4cm,或伴有甲状腺外微小突破(肿瘤大小不限)T4a肿瘤突破甲状腺包膜侵及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经(肿瘤大小不限)T4b肿瘤侵犯椎前筋膜、包绕颈动脉或纵隔血管TX肿瘤大小不详且无腺外侵犯(2)区域淋巴结(N)注:区域淋巴结包括颈正中部、颈侧和上纵隔淋巴结N0 无淋巴结转移N1a VI区淋巴结转移(气管前、气管旁和喉前/Delphian淋巴结)N1b 转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结NX术中未评估淋巴结(3)远处转移(M)M0 无远处转移M1 有远处转移MX 远处转移未评估二、分期(1)<45岁I期 任何T任何N M0II期 任何T任何N M1(2)≥45岁或45岁以上I期 T1N0M0II期 T2N0M0III期 T3N0M0、T1N1aM0、T2N1aM0、T3N1aM0IV A期T4aN0M0、T4aN1aM0、T1N1bM0、T2N1bM0、T3N1bM0、T4aN1bM0IV B期 T4b任何N M0IV C期 任何T任何N M1注:该表引自美国甲状腺学会(ATA)2006年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南》注:该表引自美国甲状腺学会(ATA)2006年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南》3.禁忌证①妊娠期和哺乳期妇女。②甲状腺手术后伤口创面未完全愈合者。③肝肾功能严重损害,WBC<3.0×109/L。4.患者准备停服甲状腺片或L-T4 4~6周(目的是使TSH升高到30μIU/mL左右),忌碘2~4周,测定甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb、血常规、肝肾功能、心电图、胸片等。推荐给予低碘饮食(饮食碘< 50μg/d) 1-2周。专家推荐①在甲状腺切除后不服用甲状腺激素,术后4~6周直接行131I去除残留甲状腺组织。②由于半数以上患者手术残留的甲状腺组织或有功能的转移灶产生了足以抑制TSH的甲状腺激素,导致TSH不能达到30μIU/mL,因此,遇到上述情况在清甲治疗时可以不必考虑TSH水平。③可以应用重组人促甲状腺激素来升高TSH。④清甲治疗前131I全身显像必要性不大。临床更常用的方法是,在大剂量131I治疗后5~7天行全身扫描。5.治疗常规给予131I 3.7GBq(100mCi),如在清甲治疗前已经发现有功能的转移灶,剂量可增到5.55~7.4GBq(150~200mCi)。清甲治疗后5~7天行全身显像,可明确残留甲状腺组织的多少并可发现转移灶。如果术后残留甲状腺组织超过一叶,吸131I率较高的患者,应争取再次手术,如不能手术则首次清甲的131I剂量可酬减。清甲治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗,一般要求甲功在正常水平而TSH尽量降到0.3~0.5μIu/ml,抑制DTC细胞的转移和生长。专家推荐①131I 的治疗方案:多数医生主张75~150mCi的固定剂量,按照这个方案,85%以上的患者一次治疗可以达到完全清除。②目前并没有发现5.55 GBq (150mCi)的131I治疗后出现白血病或肿瘤发生率升高的证据,所以单次治疗剂量不超过5.55 GBq( 150mCi)是安全的。③对于青少年、育龄妇女和肾脏功能不全的患者可酌情减小剂量。注意事项①为减轻局部症状可口服强的松,持续1周左右。②服131I后嘱患者多饮水、多排尿,以减轻腹腔、盆腔的照射。③服131I后嘱患者含服维生素C或酸性糖果,以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤。④在清甲治疗后女性1年内、男性半年内避孕。⑤如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制,应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。⑥大剂量131I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少,应给予支持治疗。⑦少部分接受大剂量131I治疗的妇女可出现一过性闭经或月经周期改变。6.疗效判断与随访1)清甲成功的判断标准甲状腺床吸131I率<1%;131I显像甲状腺床无放射性浓聚。2)随访一般在治疗后3-6月进行。如发现仍有残灶或有转移灶则重复应用131I治疗,如清甲完全未发现转移则1年后随访,若为阴性则2年后随访,若还为阴性则随访间隔可延长到每5年重复一次,至终身。若已发现转移,应尽早随访并及时安排治疗。DTC治愈的标准:甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准,被认为肿瘤治愈。①没有肿瘤存在的临床证据。②没有肿瘤存在的影像学证据。③清甲治疗后131I全身显像没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。④甲状腺激素抑制治疗情况下和TSH刺激情况下,在无TgAb干扰时,测不到血清Tg。随访前应停用T4 4周(甲状腺片或T3 2周)。随访时应测定Tg、甲状腺激素水平、抗体水平、三大常规、肝肾功能, 131I全身扫描,胸片等。 131I清除治疗后口服甲状腺激素抑制治疗。专家推荐:①DTC患者经手术治疗和131I完全去除甲状腺后,在接受甲状腺激素治疗情况下,血清Tg浓度低于2ng/ml可排除疾病。②清甲治疗后,随访中Tg≥10ng/ml(未服甲状腺激素状态下)或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg>5ng/ml,应行131I全身显像以寻找可能存在的复发或转移灶。二、131I治疗DTC转移灶1.患者准备与131I清除DTC术后残灶基本一致。停服甲状腺片或L- T44~6周(若时间未达标准,但TSH升高到30μIU/ml也可进行131I治疗),忌碘2~4周,测定甲状腺激素水平、Tg、TgAb、三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等。2.131I治疗可以根据病灶转移部位确定131I剂量,甲状腺床复发或颈部转移可给予3.7~5.55GBq(100~150mCi),肺转移5.55~7.4GBq(150~200mCi),骨转移7.4~9.25GBq(200~250mCi)。如发生弥漫性肺转移,为防止发生放射性肺炎或肺纤维化,要求给药48小时后体内滞留131I小于2.96GBq(80mCi)。对于微小肺转移病灶,只要病灶对131I有反应,就可以每6-12个月重复治疗,可得到最高的缓解率。中枢神经系统转移病灶,如有摄131I 能力,可以使用131I治疗。131I治疗后5~7天行全身显像,可明确转移灶数目、位置、大小和摄131I情况。 131I治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗,一般要求TSH尽量降低而甲功可在正常水平高限,抑制DTC细胞的转移和生长。完全缓解,低危病人TSH 控制在0.3-2 μIu/ml;完全缓解,中危病人TSH控制在 0.1-0.5 μIu/ml ;没有完全缓解,高危病人者TSH<0.1μIu/ml。低危病人:在行早期手术和残余组织清除术后没有局部或远处转移灶,所有的肉眼可见肿瘤被清除,局部组织结构没有肿瘤浸润,肿瘤组织类型为非侵袭型(如,高柱状细胞,岛状,复层细胞)或没有血管浸润,以及,治疗后行第一次131I全身显像时无甲状腺外组织摄取。中危病人:早期手术后有微小肿瘤侵及甲状腺周围软组织,肿瘤组织类型为侵袭型或血管浸润。高危病人:有肉眼可见的肿瘤浸润,未完全切除肿瘤组织,有远处转移灶,甲状腺残余组织清除术后行131I全身显像时有甲状腺外组织摄取。注意事项①为减轻局部症状可口服强的松,持续1周左右;②服131I后嘱患者多饮水、多排尿,以减轻腹腔、盆腔的照射;③服131I后嘱患者含服维生素C或酸性糖果,以促进唾液分泌、减轻涎腺损伤;④在131I治疗后女性1年内、男性半年内避孕。⑤如出现放射性甲状腺炎、涎腺炎、颈前水肿、明显消化道症状或骨髓抑制,应给予肾上腺皮质激素等对症治疗。⑥大剂量131I治疗对白细胞、血小板可产生一过性影响。多次治疗之后可出现持续性白细胞、血小板减少,应给予支持治疗。⑦少部分接受大剂量131I治疗的妇女可出现一过性闭经或月经周期改变。专家推荐① 为避免骨髓抑制等严重并发症,同时使转移灶受到最大的辐射。单次治疗使用 131I的剂量一般不超过300mCi。②根据不同转移部位而决定的固定剂量法或100mCi的固定剂量法,经循证医学的资料证明安全、有效。③.为使患者血清TSH水平升高,可避免因停用甲状腺激素而使患者出现的甲减症状,可以使用重组人促甲状腺激素(rhTSH),但目前缺乏循证医学证据。④针对DTC在多次治疗后发生失分化,可以使用维甲酸辅助治疗,但目前缺乏循证医学证据。维甲酸在部分患者出现较严重的粘膜皮肤刺激现象,应引起注意,其副作用还有血脂升高,可对症处理。⑤131I治疗中使用锂剂抑制碘从甲状腺释放但不影响碘摄取,从而增加131I在正常甲状腺组织和肿瘤组织中的滞留。因为至今没有充分的临床资料证明在131I治疗时加用锂剂可以得到更好的治疗效果,故不推荐也不反对使用锂剂。3.随访131I治疗DTC转移灶后的随访: 131I治疗后3~6个月进行复查,停服L- T44~6周或停L- T4改服T3或甲状腺片3周、再停T3或甲状腺片2周,进行131I全身显像。 131I显像发现转移灶摄取131I降低或消失、病灶缩小或数目减少,为治疗有效;Tg和TgAb的水平降低或消失,为治疗有效。如131I显像发现转移灶摄取131I异常浓聚或Tg≥10ng/ml(未服甲状腺激素状态下)或服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg>5ng/ml,则提示有活动性DTC病灶,是再次131I治疗的指征。重复治疗131I剂量的确定与首次治疗相同;重复治疗的次数和累积131I总量没有严格界限,主要根据病情需要和患者身体情况而定,重复治疗间隔为3-6个月。随访时还应测定血常规、肝肾功能、胸片等检查。专家推荐①131I全身显像被用于DTC患者治疗后的随访,对选择治疗方案及确定治疗剂量具有极其重要的参考价值。如病灶有明显的131I摄取,是进行大剂量131I治疗的指征;相反,如病灶摄131I功能较差,则预示131I治疗效果差;如未见病灶浓聚131I ,则不适宜治疗,应考虑选择其它治疗方案。② 定期随访中服用甲状腺素抑制TSH治疗时Tg>5ng/ml,或停用甲状腺激素,TSH升高后刺激的Tg>10ng/ml,均高度提示DTC复发或体内存在转移灶。应行131I全身显像以寻找可能存在的复发或转移灶③当Tg升高,而131I全身显像阴性,可给予131I 3.7-7.4GBq( 100-200mCi),若131I治疗后显像仍不能发现病灶,应行18FDG-PET显像。如PET显像仍阴性,密切随访Tg和PET。如PET阳性,可手术、外放疗、化疗、射频消融等治疗。
随着甲状腺癌发病率明显增加,人们对甲状腺癌的关注也与日俱增。甲状腺癌女性多见,青壮年好发。甲状腺癌通常分为分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌、未分化型甲状腺癌,其中分化型甲状腺癌又分为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌。此外,罕见还有甲状腺淋巴瘤、甲状腺鳞状细胞癌、转移癌等。乳头状癌为甲状腺癌中最常见的类型,占40~60%,其次为滤泡癌占10~15%,未分化癌占15%,髓样癌占5%。甲状腺癌和其他器官肿瘤相比,发展缓慢,少数甚至已有肺内广泛转移而长期存活。甲状腺作为内分泌器官,可以合成和储存和分泌甲状腺激素。甲状腺激素促进人体的代谢过程并维持器官的正常机能,是人体不可缺少的重要的激素。正常的甲状腺滤泡细胞几乎不增殖。但如果刺激生长的信号异常增强或抑制生长的信号消失,生长调节失调,可导致肿瘤的形成。导致这种调节失调的代表性原因有放射性外照射。调查结果,如原苏联切尔诺贝利核发电站爆炸之后,核物质泄露导致儿童甲状腺癌发病率增加,可见暴露在放射线环境中,细胞生长易失控。除此之外,如家族型甲状腺髓样癌或家族型乳头状癌等细胞调控基因突变时,亦可导致甲状腺癌。危险因素为了预防甲状腺癌的发生,找出甲状腺癌发病的相关因素,若能避开致病原因是预防其发生的最简便有效的方法。迄今为止,甲状腺癌的确切病因尚未阐明。据文献报道,甲状腺癌的发生可能与既往有乳腺癌病史、暴露在射线环境、雌激素过多、家族史(遗传史)等有关,但仍需要进一步研究证实。主要症状多数患者是在接受颈部超声检查时偶然发现的,也有部分患者是因颈部触及包块而到医院就诊时发现。颈部触及包块的患者中如同时存在以下症状时,可能提示恶性。l 既往接受过放射性治疗的患者l 近数月肿物增大l 肿物肿大压迫气管、食道引起呼吸困难或吞咽苦难l 甲状腺肿物伴声音有变化l 肿物与周围组织粘连活动性差l 触诊肿物非常硬l 家族中有甲状腺癌病患者l 肿物同侧触及淋巴结检查与诊断甲状腺癌诊断的金标准是细针穿刺细胞学检查。除此之外,通过放射性核素显像可以得到甲状腺癌的进展情况。甲状腺细针穿刺检查是一种用一般医用注射器,在怀疑有甲状腺癌的部位抽出少量细胞,用显微镜检查的方法。因为是细针注射器,疼痛甚微不用局部麻醉,几乎没有副作用。同时,检查费低廉,准确率高达90%,是世界上通用的检查方法。影像学检查包括超声、CT、MRI、PET等,其中最基本、首选的检查方法为超声检查。通过超声检查可以观察结节的形态学特征,还有助于鉴别肿大淋巴结是否为转移。CT、MRI作为形态学检查,可以得到病变与周围组织的关系;PET作为全身代谢检查,可以了解病变的扩散程度。治疗经过及预后l 手术手术是甲状腺癌治疗中最重要的治疗方法。甲状腺的切除范围(在肿瘤早期或有特殊情况时才会切除一部分)取决于肿瘤的种类、大小、位置、年龄和分期,同时还要切除周围的淋巴结。手术后,患者需要终身服用替代甲状腺激素,不仅是为了补充不足的激素,还有助于防止肿瘤复发和抑制病变发展为未分化癌。对于甲状腺癌部分切除术的患者,可以仅进行手术治疗;但对于甲状腺全切术的患者,术后还要进行放射性同位素治疗。l 放射性同位素治疗放射性同位素治疗是利用放射性131碘消灭体内残留的甲状腺癌细胞的一种治疗方法。口服放射性131碘后(胶囊或水),在胃肠131碘吸收入血,经血液循环进入颈部术后残留的甲状腺组织和其他部位的甲状腺癌细胞,这些残留癌组织可被131碘衰变时发射的射线杀死。放射性131碘口服剂量取决于患者疾病程度与手术方式,服用剂量为低剂量30mCi时可以门诊服完即可回家;若剂量大于30mCi时,因服药后的患者身上有辐射,为了保护其他人不遭受其辐射,患者需被隔离住院一段时间(大约3天左右)。为了取得更好的治疗效果,接受131碘治疗之前,患者需绝对低碘饮食并停用替代甲状腺激素一段时间。最近,为了减少因停用替代甲状腺激素而产生的粘液浮肿现象,用注射药物的方法来做放射性131碘治疗前的准备。甲状腺髓样癌和未分化癌细胞不摄取放射性131碘,因此对这两种病理类型的患者不做放射性131碘治疗。l 服用甲状腺替代激素甲状腺切除术后,因机体无法合成人体正常生理所需的甲状腺激素,必须终身服用替代甲状腺激素。而且临床已证实,服用甲状腺激素可以有效抑制甲状腺乳头状癌和滤泡癌的发展和复发,同时还能预防肿瘤发展为未分化癌,因此,服用甲状腺激素已成为甲状腺癌常规治疗的一部分。但是,放射性同位素治疗前一段时间内,机体必须处在甲状腺激素不足的状态,这样残存的甲状腺组织和的甲状腺癌细胞才会更好得摄取131碘,所以,131碘治疗前必须停用甲状腺替代激素。l 外照射治疗外照射治疗是指在体外用高能量放射线照射颈部或甲状腺癌转移部位而达到治疗目的的一种方法,是一种只能治疗靶向照射部位的局部治疗方法。外照射治疗适用于对放射性同位素治疗不敏感或多次进行放射性同位素治疗仍不见效的甲状腺癌患者。外照射方法同时适用于需要减轻肿瘤转移部位的疼痛的患者。一般一周到门诊接受5次外照射治疗,共数周即可。l 预后甲状腺癌不同于其他部位的恶性肿瘤,有着较好的预后。但若甲状腺癌转移到肺、骨骼等其他脏器时,较局限在颈部的甲状腺癌预后要差一些。分化型甲状腺癌(乳头状癌、滤泡癌)的死亡率非常低,预后良好。肿瘤I期患者10年生存率可达到95%以上,II期85%,III期70%,IV期40%以下。虽然甲状腺癌治疗效果良好,治愈率高,但毕竟是恶性肿瘤,亦有可能复发且转移到别的脏器,因此需要定期到医院随访,检查确定肿瘤有无复发是非常重要的。检查方法包括问诊、体检、131碘全身扫描、胸部平片、血液检查(Tg)、超声检查,必要时还可以进行CT、MRI、PET等检查。术后通过定期复查,确定有无复发并及时调整甲状腺激素的剂量,达到早期发现肿瘤复发,给予积极的治疗,提高甲状腺癌患者的生活质量。日常生活管理甲状腺癌患者除了手术和放射性同位素治疗期间,均可以过正常人的生活,对工作和生活无任何影响。患者要维持健康的生活习惯,提高自身免疫力,积极预防肿瘤复发,不能轻信民间疗法。甲状腺癌患者跟正常人一样对饮食无特殊要求,但如果术后出现甲状旁腺功能低下而导致血钙降低,应积极补充含钙高的食物。即使甲状腺癌复发了,通过早期积极的治疗亦可以治愈,患者应乐观积极地接受治疗,不应该放弃。
【概述】 甲状腺癌大约占所有癌症的1%,在地方性结节性甲状腺肿流行区,甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高。年龄调查发病率,男性中每年低于3/10万,而女性确要高2~3倍,各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异,乳头状腺癌分布最广,可发生于10岁以下儿童至百岁老人,滤泡状癌多见于20~100岁,髓样癌多见于40~80岁,未分化癌多见于40~90岁。 【诊断】 甲状腺癌的诊断贵在早期。凡发现孤立性甲状腺结节,临床上都要排除甲状腺癌的可能。如结节坚硬而不平整,伴颈淋巴结肿大、喉返神经麻痹或以往有颈部反射史者,癌肿的可能性很大。同样,如在甲状腺的多发性结节中发现一个结节特别突出而且较硬,也应疑有甲状腺癌的可能。此外,如甲状腺本身出现不对称的肿大或硬结,且增大迅速,或已固定,都应考虑甲状腺癌的可能。 在诊断时,不要过份依赖肿块表面不平和质地坚硬作为甲状腺癌的特征。有些甲状腺癌的肿块可以很柔软,光滑,活动度也大,这在乳头状腺癌中並不少见。相反,钙化严重的甲状腺癌瘤、结节性甲状腺以及硬化性甲状腺炎质地较硬,表面有颗粒感,易误诊为甲状腺癌。认为甲状腺结节囊性病变都属良性,这显然是不全面的。有报道囊性病灶恶变率为1.4%,甲状腺癌的囊变率也随其结节长大而增高。 131Ⅰ或99mTc甲状腺扫描只能反映出结节的形态及其摄取同位素功能,不能确定其性质。但从临床资料表明,在热结节、温结节、凉结节和冷结节的扫描图象中,甲状腺癌的可能性循序依次递增。扫描可检出0.5cm以上的结节,如其丧失摄取同位素的功能,可无考虑为甲状腺癌(应经超声检查排除囊肿的存在),但要注意甲状腺癌並非都表现为冷结节。此外,同位素分布的缺损与肿瘤的大小有关,有时功能减损的肿瘤图象可被正常甲状腺组织所掩盖。少数甲状腺癌显示为热结节。 上述检查不能确诊时,可行细针抽吸细胞学检查,宜在手术前1日进行,诊断符合率高。在10%病例中不能作出进一步的细胞分类,仍需手术探查,作组织学检查。 对甲状腺髓样癌,可应用血清降钙素测定以及给钙或五肽胃沁素刺激试验来作出诊断。 个别病人所患的甲状腺癌恶性度较高,首先表现为转移癌而肿大的颈淋巴结,原发甲状腺癌反而未被病人察觉,一般说来,甲状腺单发结节较多发结节或结节性甲状腺肿更有可能为恶性。病人有下列表现者应警惕癌性结节的可能。 ①在地方性甲状腺肿非流行区,14岁以下儿童的甲状腺单个结节,其中10%~50%是恶性。但都是分化好的甲状腺癌。 ②成年男性甲状腺内的单发结节。 ③多年存在的甲状腺结节,短期内明显增大。 ④滨海居住的患者,单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高。 ⑤儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者,甲状腺单个结节更可疑。 ⑥查体表现结节质地坚硬,固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。声带麻痹。 ⑦颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状。边界不规则,甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径、前后径可以正常。 ⑧B超检查呈实性或囊实性,内部回声不均匀,边界不清楚和不规则。 ⑨穿刺检查发现肿瘤细胞,对囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色,这是甲状腺乳头腺癌转移灶的一种特征。【治疗措施】 (一)外科治疗 外科治疗主要涉及两个问题,一是对可疑为癌的甲状腺结节如何正确处理?二是对已确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案。 1.对可疑甲状腺癌性结节的处理:比较合理的方案是进行筛选,对所有甲状腺结节常规做131Ⅰ扫描。除了131Ⅰ扫描显示为功能性或炎性结节外,都采用了手术探查。尤其有下列情况者更应早期手术治疗。 ①不除外癌性结节。 ②直径大于3~5cm囊性结节,或穿刺检查找到癌细胞或2~3次穿刺后不消失者。 ③超声检查为实质性肿物。对单发结节的术式选择,由于单发结节癌的发生率高,可达5%~35%,至今又无可靠方法判断,甚至术中冰冻切片检查也有个别漏诊者,而且单纯结节摘除后,术后复发率较高。可达16.7%。因此,我们常规对甲状腺单发实性结节、囊实性结节及囊性结节>4cm者均行患侧腺叶切除加峡部切除术,术中未发现淋巴结肿大者,不给颈清术。 2.对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则,要取决于患者的体质情况,癌肿的病理类型和临床分期。 (1)乳头状癌:临床上具有恶性程度低,颈淋巴结转移率高,好发于中青年妇女等特点,所以手术治疗必须考虑以上这些因素。如果癌肿局限在一侧的腺体内,可将患侧腺体连同峡部全部切除,同时行对侧腺体大部切除。但如果癌肿已侵及左右两叶,则需将两侧腺体连同峡部全部切除。手术后5年治愈率可达80%以上。临床实践证明,对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结,预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率。但应强调术后随访有重要性,然而对边远山区或农村的患者缺乏随访条件应区别对待。对颈部有淋巴结肿大的患者,进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治术,国内外的方案都是一致的。 (2)滤泡状腺癌:虽是低度恶性甲状腺癌,但它的转移方式主要是血道转移,淋巴结转移约占20%,临床上无颈部淋巴结肿大者,一般不作预防性颈清扫术。有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移,所以治疗性颈清扫术还是必要的。 (3)髓样癌:恶性程度中等,常沿淋巴道及血道转移,一旦颈部淋巴结转移,即可较快浸润到包膜外,累及周围组织,所以确诊后不管临床能否捫及肿大淋巴结,一律做选择性颈淋巴结清扫术。伴有嗜铬细胞瘤者,在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤,否则术中会激发高血压,影响手术顺利进行。 (4)未分化癌:由于本病病程短,进展快,首诊时大多数已失去根治机会,预后恶劣,不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断。但偶尔有病灶较小,适宜手术的还应积极争取作根治性手术。 (二)化学治疗 分化型甲状腺癌对化疗反应差,仅有选择的和其他治疗方法联用于一些晚期局部无法切除或远处转移的病人。以阿霉素最有效,反应率可达30%~45%,可延长生命,甚至在癌灶无缩小时长期生存。相比而言,未分化癌对化疗则较敏感,多采用联合化疗,常用药物,阿霉素(ADM)环磷酰胺(CTX),丝裂霉素(MMC),长春新硷(VCR),如COA方案CTX0.8d1VCRl.4mg/m2d1d8,ADM 30~40mg/m2dl。每2l天l周期。 (三)内分泌治疗 甲状腺素能抑制TSH分泌,从而对甲状腺组织的增生和分化好的癌有抑制作用,对乳头状癌和滤泡状癌有较好的治疗效果。因此,在上述类型甲状腺癌手术后常规给预抑制TSH剂量甲状腺素,对预防癌有复发和转移灶的治疗均有一定效果,但对未分化癌无效。国内一般每天用干燥甲状腺片80~120mg,以维持高水准的甲状腺激素水平。 (四)放射治疗 各种类型的甲状腺癌对放射线的敏感性差异很大,几乎与甲状腺癌的分化程度成正比,分化越好,敏感性越差,分化越差,敏感性越高。因此,未分化癌的治疗主要是放射治疗。甲状腺癌有一定吸碘能力。
小明今年14岁,身高162cm,唇上已经有了几根小胡须。爸爸166cm,妈妈155cm。因为父母的身材都偏矮,因此妈妈对孩子的身高特别重视。那天妈妈来找我,说孩子最近1年身高增长很慢,看看需不需要注射生长激素促进身高。拍骨龄片一看,骨骺全部关闭了。没有身高增长的余地了。妈妈惊讶的张大嘴巴,“我们家娃才14岁,怎么就不长个子了?”我告诉她,身高能不能长,不看年龄,看骨龄。什么是骨龄?骨龄代表骨头的成熟度;人身高的增加,本质上是骨头的增长。幼稚幼龄的骨头两端有缝隙,通过缝隙内的软骨增多而增长。而大龄成熟的骨头,两端的缝隙就关闭了,因此身高也不再增长。你可以比较以下三张骨龄片,随着年龄的变化,骨骼逐渐成熟 男孩6岁的骨龄表现,腕骨只有7块个小骨头,手指上的骨缝没有关闭 男孩10岁的骨龄:腕部骨头逐渐长大;手指上有骨缝没有关闭 男孩15岁的骨龄,腕部多块骨头紧密挤压,手指上的骨缝完全关闭影响骨骼成熟最重要的因素是性激素,不是生长激素。在大多数情况下,男孩11岁进入青春期,雄激素水平逐渐升高达到成人水平,在15岁时骨骺关闭。女孩因为发育早,9岁就开始进入青春期,雌激素水平逐渐升高。到了12岁半来月经后,雌激素达到成人水平,骨骺快速关闭。因此到13岁时,骨骺线就基本关闭了。目前,我们有药物(亮丙瑞林缓释剂)能够抑制青春发育,降低性激素水平,可推迟骨骺关闭,获得更多身高增长的时间。有的男孩子,虽然年龄已达13岁,但因为发育晚,睾丸产生的雄激素少,导致骨头不成熟,骨龄落后在11岁。这种情况称为“骨龄落后2年”,又称为“晚长”。因为孩子还有4年时间可以生长,而不是2年,因此即使目前身材矮一些,也不要紧。所以,如果你想知道孩子是否属于“晚长”,千万不要猜,不要盲目乐观,而是要去做一个骨龄检查。如果骨龄落后1-2年,那就能够确定属于“晚长”。有一些女孩子,虽然只有10-11岁,虽然在同龄人中个子偏高,但已经来月经了,雌激素水平很高,测定骨龄达13岁,提示骨骺已经关闭,没有身高增加的机会了。因此,这种身材偏高,实际上是一种假象,是以牺牲骨龄为代价的“一过性身材偏高”。通过以上的学习,我们得到以下一些简单结论:(1)骨龄越小,身高增长的潜力越大;骨龄越大,身高增长的潜力越小。骨骺关闭,身高停止增长。(2)青春发育延迟,可能带来身高获益。青春发育提前,又称为“性早熟”,可能引起骨龄提前关闭,损害终身高。(3)如果能够尽早用药降低性激素水平,就可能通过延缓骨骺关闭而增加身高。现在你明白了,医生根据孩子的骨龄,而不是实际年龄,来预测将来的终身高。所以,文章开头提到的小明妈妈,就犯了一个错误,误以为年龄小就有生长潜力,结果延误了重要的干预时机。提醒一下,肥胖的孩子,青春发育容易提前,导致骨龄提前关闭,对终身高带来不良影响。而偏瘦一些的孩子,更易出现青春发育延迟,有助于身高的增加。
骨龄是骨骼年龄的简称,需要借助于骨骼在X光摄像中的特定图像来确定。通常要拍摄人左手手腕部的X光片,医生通过X光片观察左手掌指骨、腕骨及桡尺骨下端的骨化中心的发育程度,来确定骨龄。人的生长发育可用两个"年龄"来表示,即生活年龄(日历年龄)和生物年龄(骨龄)。骨龄-生活年龄的差值在±1岁以内的称为发育正常。骨龄-生活年龄的差值>1岁的称为发育提前(简称:早熟)骨龄-生活年龄的差值<-1岁的称为发育落后(简称:晚熟)骨龄报告一般有骨龄年龄,还有一个是几百的数字,骨骼年龄很好理解,就是宝宝的骨骼年龄,分数的话生长的最终分数为1000分,也就是说分数到了1000的话,骨骼闭合,身高就停止增长的。预测身高骨龄和儿童身高之间有着极其密切的相互关系,各年龄阶段的身高和成年后的身高具有高度的相关性,所以,根据当前的骨龄,就可以预测出还可能长多高。必须说明的是:由于影响身高的因素很多,无论用那种方法预测,预测公式都不可能把所有的因素都考虑进去,这些预测方法虽有一定的科学依据但身高预测的误差总是不可避免的。然而预测的结果所反映的趋势是不会错的。1.骨龄、身高都偏低骨龄落后,身材也偏矮。(要警惕是否因为缺乏生长激素或其他内分泌疾病导致长不高)2.骨龄落后,身高中等或偏高宝宝将来可能是高个子。(需持续观察骨龄,防止骨龄突然增长过快影响身高增长)3.骨龄提前,身高偏矮宝宝将来很可能身高偏低。(需尽早干预)4.骨龄和身高都位于高线值宝宝属于早发育,最终身高未闭会有现在的身高那么高。(需警惕性早熟等疾病,同时需科学预测身高,防止最终影响宝宝的身高)
当你因太阳落山而掩面哭泣时,就要错过月亮和星星了。 矮小的治疗,最好时机是在青春发育之前。一旦进入青春期,由于性激素明显增多,骨龄会明显进展。骨骺接近关闭,药物治疗的效果就不好了。因此,对于大骨龄的矮小患者进行治疗,需要根据骨龄而选择不同的方案。青春期身材矮小的治疗,包括两个方面:(1)每个月注射一次亮丙瑞林缓释制剂,抑制青春发育,降低性激素水平,推测骨骺闭合,为身高增长创造更多时间。(2)大剂量生长激素治疗,在最后的1-2年时间内,争取最高的生长速度。只要争取到足够的生长时间和较快的生长速度,就有机会增加身高。我们近期的研究显示,男孩13-14岁,女孩11-12岁,如果有机会进行药物治疗,如果能够争取到两年的联合药物治疗的时机,男孩子的身高可额外增加5-7cm,女孩的身高可增加10-11 cm。如果骨骺已经接近闭合或者已经闭合,就没有必要进行治疗了。因此,是否进行两个药物联合治疗,治疗是否有效,关键在于骨龄,在于是否有干预的机会。如果有机会,应尽早干预。一边治疗,一边观察疗效。如果治疗的效果好,则继续治疗4-6个月。如果效果不好,骨骺接近闭合,则停止治疗。
xiao xiaing 生长激素缺乏症(Growthhormonedeficiency,GHD)即垂体性侏儒症(pituitarydwarfismorhypopituitarism)。在良好生活环境下成长的儿童,其成年身高75%取决于遗传因素。因此可以通过父母的身高粗略的预测孩子成年的身高,thecorrectedmidparentalheight(CMH):男孩成年身高(cm)=(父身高+母身高+13)/2±5cm),女孩成年身高(cm)=(父身高+母身高-13)/2±5cm)。Theheight forparental height(FPH):男孩成年身高(cm)=45.99+0.78x(父身高+母身高)+2±57.249px;女孩成年身高(cm)=37.85+0.75x(父身高+母身高)+2±57.249px)。遗传性疾病,无论是染色体畸变或代谢缺陷都对生长发育有影响。身体矮小或矮身材(shortstature)是指身高均值减2个标准差(<< span="">2standarddeviation,-2SD),<第3百分位数以下(-1.88SD)。侏儒是指身高均值减3个标准差()。
一般在甲状腺全切或近全切术后1个月余进行131碘治疗。其主要考虑三方面因素: 1. 甲状腺术后1个月余,能保证刀口愈合良好,因为大剂量131I聚集在刀口部位可能会导致刀口愈合不良、更严重者可能会导致已缝合刀口开裂,所以对于有糖尿病病史、刀口愈合缓慢者,131I清甲时间可能会在1个月后、甚至更长时间进行。 2. T3在体内的半衰期0.8天,T4在体内的半衰期为7天,甲状腺全切术后1个月余,体内T3、T4才能达到较低的水平,机体下丘脑-垂体-甲状腺轴“负反馈系统”才能发挥作用,刺激垂体生成更多的TSH,利于残余甲状腺组织摄取更多的131I,一般要求TSH>30mU/L。有些患者由于下丘脑-垂体-甲状腺轴“负反馈系统”功能障碍,可能1个月、甚至2个月TSH水平也不能到达30mU/L,和患者详细交代后也可进行131I清甲治疗。 3. 健康人每天从食物、饮水或药物中获取的非放射性碘的量与从尿中排泄出去的量大致相同。甲状腺全切术后至131I治疗后1周左右要求患者低碘饮食,1个月余能够通过尿液排出体内更多的碘,使体内“碘池”处于缺碘状态,能够保证残余腺体具有更大摄取131I的能力。
甲状腺癌术后注意事项包括:1、按时吃药,根据身体状况及化验指标调整左旋甲状腺素的剂量,满足患者对甲状腺素的需求,达到内分泌移植治疗的目的。并酌情补钙。2、定期复查,按医生要求定期进行甲状腺球蛋白、甲状腺素和促甲状腺素的复查;甲状腺、肺、肝影像学检查观察是否存在转移、复发;3、保持积极乐观心态,健康饮食,适度运动,良好的生活规律。
甲状腺癌术后TSH抑制值,应该是控制到正常值以下,以减少甲状腺癌转移复发以及相应的死亡。高危的患者在初治期TSH抑制值应该小于0.1,但是对于低危组,可以把TSH抑制值放宽一点在0.1到1.0之间,访期低位组的患者TSH抑制值可以在0.5到2.0之间,减少TSH长期抑制所带来的亚临床甲亢,带来的一个不良的副作用